様式第１号（第４条関係）
文化施設利用許可申請書
年　　月　　日
（宛先）
申請者　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会場責任者　氏　　　名
　　　　　　電　　　話
　次のとおり文化施設を利用したいので、太田市文化施設条例施行規則第４条の規定に基づき申請いたします。	
利用文化施設	
	
行事名	　	内　容		来場予定者数
　　　　　　人	
利用年月日	利用施設	利用時間区分	入場料（会費）等の有無	使用料	
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
附属設備利用の有無	□有
□無	施設使用料合計		
備考	
注　１　太枠内だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所に✔印を付けてください。
　　　２　準備、後片付けの時間も利用時間に含まれます。