様式第３号（第７条関係）
文化施設利用変更許可申請書
年　　月　　日
（宛先）
申請者　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会場責任者　氏　　　名
　　　　　電　　　話
　次のとおり文化施設の利用について、太田市文化施設条例施行規則第７条の規定に基づき利用の変更を申請いたします。	
変更区分	□利用の取消し　　　　　　　　□利用時間の延長・繰上げ
□施設・附属設備の追加　　　　□特別の設備・器具等の使用	
利用文化施設	　
	
利用年月日	利用施設	利用時間区分	入場料（会費）等の有無	使用料	
変更前			□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
			□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
変更後			□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
			□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長	□有　最高額（　　　円）
□無		
利用年月日	追加利用附属設備	数量	単位	使用料	

利用年月日	特別の設備・器具等の名称	数量	単位		

	変更前施設使用料		
	変更後施設使用料		
	追加附属設備使用料		
	変更による増額分使用料合計		
注　１　太枠内だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所に✔印を付けてください。
　　　２　準備、後片付けの時間も利用時間に含まれます。