様式第５号（第８条関係）
文化施設使用料減免申請書
年　　月　　日
（宛先）
申請者　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会場責任者　氏　　　名
　　　　　　電　　　話
　次のとおり文化施設の使用について、太田市文化施設条例施行規則第８条の規定に基づき、使用料の減免を申請いたします。	
利用文化施設	
	
行事名	　	内　容		来場予定者数
　　　　　　人	
減免理由	□規則第８条第２号（市内の保育園、幼稚園、小学校、中学校、高等学校又は特別支援学校が保育活動又は教育活動で利用）　全額免除
□規則第８条第３号（市内の大学が教育活動で利用）　５割減額
□規則第８条第４号（市内の社会教育関係団体又は文化協会及びその所属団体が社会教育活動、文化活動等で利用）　５割減額
□規則第８条第５号（市内の社会福祉関係団体が社会福祉活動等で利用）　５割減額
□規則第８条第６号（教育委員会が適当と認めるとき）　教育委員会が認める割合	
利用年月日	利用施設	利用時間区分	使用料	減免額	減免後
使用料	
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長				
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長				
		□午前　□午後　□夜間
□全日　□前延長□後延長				
利用年月日	利用附属設備	数量	単位	使用料	減免額	減免後
使用料	

	使用料合計		
	減免額合計		
	減免後使用料合計		
注　１　太枠内だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所に✔印を付けてください。
　　２　準備、後片付けの時間も利用時間に含まれます。